Imprimer cette page - retour a la page precedente

Prendre contact avec AIDES !

[form action=envoi_email.php method=post name=formulaire /]
Votre nom
[input type=text name=nom_du_contact size=40 /]
Ville
[input type=text name=ville_du_contact size=40 /]
Numéro de téléphone
[input type=text name=telephone_du_contact size=40 /]
Décrivez votre besoin
[textarea name=message rows=10 cols=40 /][/textarea /]
[input type=submit value=Envoyer name=submit /]
[input type=hidden name=destinataire value='aidesegre@wanadoo.fr' /]
[input type=hidden name=sujet value='Contact Particulier' /]
[input type=hidden name=expediteur value='site_internet@aides-segre.org' /]
[/form /]